A. MAKLUMAT PENDAPATAN
1.	Pendapatan Suami / Ketua Keluarga			RM
2.	Pendapatan Isteri			RM
3.	Lain-lain pendapatan (Pemberian Anak / Bantuan JKM / Rumah Sewa / Wang Simpanan dan lain-lain			RM
4.	Kereta		Pilih salah satu 1.6cc dan keatas 1.5cc dan kebawah	RM
			JUMLAH KESELURUHAN	RM
B. MAKLUMAT KEPERLUAN
1.	Ketua Keluarga( Rumah sendiri )		Orang	RM
2.	Ketua Keluarga( Rumah sewa )		Kediaman Berbayar Rendah < 500 Kediaman Berbayar Sederhana > 500	RM
3.	Dewasa bekerja (Isteri)		Orang	RM
4.	Dewasa tidak bekerja / bersekolah (18 tahun keatas)		Orang	RM
5.	Remaja bersekolah / tidak bersekolah ( 13 – 17 tahun )		Orang	RM
6.	Kanak-kanak bersekolah / tidak bersekolah ( 7 – 12 tahun )		Orang	RM
7.	Kanak-kanak pra sekolah / tidak bersekolah ( 5 – 6 tahun )		Orang	RM
8.	Kanak-kanak tidak bersekolah ( 4 tahun ke bawah )		Orang	RM
9.	Saudara Baru /Muallaf		Orang	RM
10.	Anak belajar di IPTA / IPTS		Orang	RM
11.	Sakit Kronik		Orang	RM
12.	Orang Kelainan Upaya (OKU)		Orang	RM
13.	Ibu / Bapa Tunggal / Tinggal		Orang	RM
14.	Keluarga bermasalah		Orang	RM
			JUMLAH KESELURUHAN	RM
	LEBIHAN PENDAPATAN	(Jumlah A - Jumlah B)		RM
		Keputusan :
		Asnaf :
Nota : Pengiraan sebenar adalah tertakluk kepada pengiraan di pejabat Kaunter Baitulmal, MAIWP
Admin : last update 15-08-2022 - hk0014